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PILLOLADELGIORNODOPO UN PRODOTTO DA BANCO ANCHE IN ITALIA |
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24/12/2006 |
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CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA CON LEVONORGESTREL: MECCANISMO D’AZIONE E OBIEZIONE DI COSCIENZA.
UN PRODOTTO DA BANCO ANCHE IN ITALIA. Silvio Viale
Nel 2005 il Dipartimento di Salute Riproduttiva e Ricerca dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, ha pubblicato un documento divulgativo in cui afferma che “la contraccezione di emergenza con levonorgestrel ha dimostrato di prevenire l’ovulazione e di non avere alcun rilevabile effetto sull’endometrio (la mucosa uterina) o sui livelli di progesterone, quando somministrata dopo l’ovulazione”1, escludendo un effetto intercettivo su un eventuale ovulo fecondato.
Alle stesse conclusioni era giunta una review, pubblicata nel 2004 su Human Reproduction Update, che, dopo una lunga disamina dello stato dell’arte, concludeva che il “levonorgestrel agisce principalmente inibendo o ritardando l’ovulazione, ma non previene la fertilizzazione o l’impianto” 2.
Anche in un convegno organizzato dall’Università di Torino, nel 2004, l’analisi della letteratura scientifica a disposizione aveva portato alle stesse considerazioni, osservando come non vi fosse “alcuna evidenza di un effetto della CE dopo la fecondazione e che le modificazioni istologiche dell’endometrio, osservate in alcuni studi, non provano la riduzione della recettività endometriale. Se ci fosse … non si spiegherebbe il tasso di fallimento della CE, e dosi ripetute di estrogeni e progestinici dovrebbero ridurre al minimo, fino ad annullare, le possibilità di impianto” 3.
Analogamente l’ACOG, nel dicembre 2005, ha osservato che, sebbene sia “statisticamente improbabile” che l’efficacia della CE sia attribuibile alle sole interferenze sull’ovulazione, “i cambiamenti osservati non sembrano essere sufficienti a prevenire l’impianto” e che, per gli altri effetti ipotizzati sugli spermatozoi e sul corpo luteo, “non vi sono evidenze cliniche a supporto”4.
Si può quindi sostenere che le attuali conoscenze scientifiche abbiano chiarito il meccanismo d’azione della contraccezione di emergenza (CE)5, in quanto gli effetti successivi alla fecondazione, che sono stati osservati in alcuni studi, ma smentiti da altri, non si sono mai dimostrati in grado di interrompere l’evoluzione di un ovulo fecondato. D’altro canto, si tratta fondamentalmente dello stesso meccanismo dei comuni contraccettivi ormonali (CO), la cui azione principale è nei confronti dell’ovulazione, ma provocano con certezza modifiche dell’endometrio; sebbene, in teoria, non si possa escludere che tali effetti possano essere determinanti su un ovulo fecondato sfuggito alle azioni pre e peri-ovulatorie, come confermano le gravidanze insorte durante l’uso della contraccezione lo confermano, nessuno ha mai proposto l’obiezione di coscienza per la contraccezione ormonale continuativa, che sarebbe persino più plausibile e socialmente più accettabile, non essendovi il bisogno di una prescrizione tempestiva.
In effetti, per la CE, si agisce con una singola, mentre per la CO la somministrazione è continuativa.
Non potendo fare studi diretti sulle donne e non potendo automaticamente trasferire all’uomo quelli sui modelli animali, nemmeno quelli sui primati, la fase intracorporea tra la fertilizzazione e l’impianto è difficile da accertare in tutti i suoi aspetti, fisiologici, biochimici e molecolari, per cui. come osservano in un recente editoriale pubblicato sul numero di agosto di Contraception6, Trussel e Jordan, nonostante “la preponderanza delle ricerche mostri come la CE non abbia un effetto post-fertilizzazione principale” … “è improbabile che tale questione possa mai avere una risposta inequivoca”.
Non si tratta, come potrebbe sembrare, di una anacronistica concessione alle tesi degli anti-abortisti, in assenza di alcuna dimostrazione sull’efficacia di effetti post-fertilizzazione, ma di una strategia pratica che, privilegiando la tutela della salute della donna, punta alla massima diffusione della CE e lascia al consumatore la soluzione di ogni dilemma metafisico. Quasi a conferma, non si può non sottolineare la straordinaria coincidenza tra il corsivo di Contraception, il primo agosto, e l’annuncio della FDA, il giorno precedente, di autorizzare il Plan-B (levonorgestrel) come prodotto da banco negli USA, autorizzazione concessa il successivo 24 agosto7.
In fondo, una volta ribadito che la “CE non è abortiva”6, perché non interrompe una gravidanza avviata, anche i favorevoli alla CE possono accettare l’idea di un periodo neutro, indeterminato, tra la fertilizzazione e l’inizio della gravidanza, delimitato dalla definizione di gravidanza adottata dall’OMS e dalle principali autorità sanitarie (FDA-NIH8, FIGO9 …), che costituisce una specie di argine di sicurezza per le definizioni giuridiche e le incursioni politiche. Una trincea sulla quale, opportunamente, si sono attestate anche le ditte farmaceutiche produttrici del LNG, come testimoniano i foglietti illustrativi del Norlevo®, del Levonelle®10 e quello del Plan B®10, reduce da un lungo braccio di ferro con la FDA7, che citano la possibilità di effetti post-fertilizzazione, ma non parlano di aborto. Attestarsi su questa posizione permette alle aziende farmaceutiche di non impegnare risorse nella ricerca su ipotetici effetti post-fertilizzazione, poiché, da un lato, non è mai stato affermato in nessun documento della FDA, o di altre agenzie, compresa l’AIFA, che il LNG provochi l’aborto, e, dall’altro, agli antiabortisti non interessa la ricerca, essendo sufficiente la convinzione ideale o religiosa. Nondimeno, le evidenze scientifiche non sostengono l’esistenza di azioni post-fertilizzazione e pre-impanto.
In Italia la questione è esplosa nel 2000, con l’autorizzazione di un prodotto specifico con levonorgestrel (LNG), che ha sostituito la prescrizione “off-label” di estroprogestinici in uso da decenni.
Probabilmente per un pregiudizio politico, fu stabilita per la CE una stupefacente ricetta “non ripetibile”; ancora più incomprensibile se si considera che per la CO, che comporta una maggiore quantità di ormoni e più importanti implicazioni mediche, è sufficiente una semplice ricetta “ripetibile”.
A riprova dell’influenza della posizioni di molti politici che si definiscono cattolici, si deve osservare come le ditte produttrici del Norlevo® e del Levonellel®, contro i propri interessi, non abbiano ancora attivato la richiesta per abolire la ricetta, come è stato fatto in altri Paesi della Comunità Eruropea11 e, come di recente, ha deciso pure la FDA7. Si tratterebbe quasi di un atto dovuto, se si considera che una dose di 1,5 mg di LNG presenta minori problematiche dell’auto-somministrazione di paracetamolo, di acido acetilsalicilico, o di altri farmaci disponibili in grandi quantità senza ricetta. Inoltre il LNG, che l’OMS ha inserito la CE nella “classe 1”, cioè “senza restrizioni d’uso”12, soddisfa perfettamente tutti i criteri che caratterizzano un “prodotto da banco”: tossicità molto bassa, nessun rischio di sovradosaggio, nessuna dipendenza, nessuna necessità di accertamenti medici, né di monitoraggio della terapia, non significative controindicazioni mediche, non teratogeno, facile identificazione del bisogno, semplice da usare, dosaggio preciso, nessuna interazione farmacologica di rilievo, nessun pericolo in caso di assunzione impropria e minime conseguenze in caso di uso ripetuto, o ravvicinato nel tempo13.
Purtroppo, l’assenza di aggiornamenti divulgativi da parte delle autorità sanitarie e professionali ha contribuito a mantenere tra i medici e nella società un pregiudizio di quando si riteneva che la CE agisse come un “intercettore”, impedendo l’impianto. Una suggestione, enfatizzata da posizioni religiose e politiche, nella quale si rifugiano presunti esperti, che danno enorme importanza a evidenze descrittive non confermate dalla letteratura clinica e a teorie ipotetiche. Alla confusione hanno concorso anche le polemiche sulla pillola abortiva RU486, spesso accomunata, ed i contrasti sulla legge 40/2004, che ha disposto la tutela per gli embrioni prodotti con le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistite, lasciando fondamentalmente immutato il quadro legislativo per le fecondazioni naturali e la gravidanza.
La conseguenza è che molti medici, più per ignoranza, che per ostilità ideologica, non vogliono prescrivere uno tra i farmaci più innocui, senza controindicazioni12, respingendo le donne che la richiedono e, spesso, evitando addirittura di incontrarle. Stupisce come nemmeno per l’aborto vi sia un comportamento così rigido, con molti medici obiettori che, ad esempio, rilasciano il documento di avvio della procedura di IVG. Alcuni medici ritengono che si tratti di una prestazione di competenza specialistica, mentre altri provano un certo fastidio per una prescrizione non ritenuta urgente, noncuranti che il SSN, quindi l’Azienda di appartenenza, ha l’obbligo di garantire la prestazione con tempestiva efficacia.
In attesa che l’abolizione della ricetta permetta di ricondurre l’assunzione della CE alla responsabilità del consumatore, la conoscenza del meccanismo d’azione diventa importante per rassicurare coloro che non vogliono interferire con il processo evolutivo post-fertilizzazione; non solo i medici, che sono chiamati alla prescrizione, ma anche quelle donne che, pur volendo evitare una gravidanza indesiderata, non vogliono ridurre le possibilità di successo di un ovulo già fecondato.
Il meccanismo d’azione della CE è in relazione alla finestra fertile e all’intervallo di tempo che intercorre tra il rapporto sessuale e l’ovulazione. Normalmente l’ovulo non vive più di 24 ore e gli spermatozoi possono rimanere vitali fino a 5 giorni, per cui la finestra fertile è di circa 5 giorni15,16. La fertilizzazione, cioè l’incontro tra lo spermatozoo e l’ovulo, è un processo di alcune ore che può iniziare, a volte, poco dopo il rapporto sessuale, più spesso, da uno a cinque giorni dopo il rapporto sessuale.
Parecchi studi hanno dimostrato che il meccanismo d’azione principale della CE è nei confronti del processo ovulatorio17-25, come peraltro avviene per tutti i contraccettivi orali e per l’effetto contraccettivo dell’allattamento.
L’azione si esplicherebbe prima del picco di LH, dopo la comparsa del follicolo dominante, prima che la maturazione del follicolo giunga alla fase di due giorni precedente la rottura, con un diametro follicolare inferiore a 18 mm, provocando alterazioni tali nella crescita di LH da condurre ad una inibizione o ad un ritardo dell’ovulazione, ovvero ad un semplice mancato supporto nella fase di fecondazione dell’ovocita.
Se la somministrazione di LNG avviene troppo a ridosso del picco di LH, l’azione sulla rottura del follicolo fallisce, avviene l’ovulazione, eventualmente la fertilizzazione, e non vi è alcuna dimostrazione che un eventuale ovulo fecondato abbia una minore possibilità di impianto, che normalmente è di circa il 20%.
Se la somministrazione avviene in prossimità dell’ovulazione, o successivamente, la CE non ha effetto e, in caso di fertilizzazione, l’ovulo fecondato viene trasportato verso la mucosa dell’utero si impianta dopo 6-8 giorni, dando così inizio alla gravidanza e alla produzione di HCG (test di gravidanza). Sia nel caso di fecondazione intra-corporea, naturale od assistita, sia nel caso di quella extra-corporea, l’ovulo fecondato rimane silente dal punto di vista clinico e di laboratorio fino alla produzione dell’HCG, con l’80% degli embrioni si perde e non si impianta.
In sostanza, se assunta prima dell’ovulazione, la CE riduce le probabilità di un ovulo di essere fecondato, ma non è in grado di modificarne il destino, una volta che la fertilizzazione sia avvenuta.
Infatti, il punto non è tanto quello di evidenziare l’esistenza di effetti post-fertilizzazione, ma dimostrare che questi siano sufficienti per bloccare l’evoluzione, o l’impianto, di un ovulo fecondato nel caso esso sia sfuggito all’azione contraccettiva dell’ovulazione, o nel caso di somministrazione successiva all’ovulazione.
A proposito Trussel e Jordan hanno rilevato come, “anche se ci fosse un test accurato dopo la fertilizzazione, scoprire che alcuni ovuli fertilizzati non si sono impiantati dopo l’assunzione della CE non significherebbe dimostrare che essa agisca dopo la fertilizzazione, poiché la maggior parte delle uova fertilizzate naturalmente non si impianta” e “anche se, in qualche caso, la CE agisse inibendo l’impianto di ovuli fertilizzati, questi sarebbero soverchiati dai casi dove la fertilizzazione di ovuli, che non si sarebbero impiantati, è prevenuta dall’azione sull’ovulazione” 6.
Uno studio di Trussel sul Metodo di Yuzpe, a partire da valutazioni statistiche, ha suggerito che ci debba essere qualche altro meccanismo, oltre a quello sull’ovulazione26, ma una studio successivo dello steso autore ha reso l’ipotesi meno fondata27, avendo accertato una sovrastima dell’efficacia.
Secondo Croxatto, almeno il 90% dell’effetto contraccettivo, se non tutto, è da attribuire con certezza agli effetti sul processo ovulatorio, dipendendo questi dallo stadio di sviluppo del follicolo, con una riduzione dell’effetto a ridosso del picco di LH e della rottura del follicolo, mentre il restante 10% sarebbe da attribuire ad altri eventuali meccanismi, non noti, che potrebbero riguardare gli spermatozoi, il periodo peri-ovulatorio, l’ambiente tubarico, lo sviluppo ed il trasporto dello zigote, il sostegno della fase luteale, quella dell’impianto e la capacità dell’endometrio di trattenere la blastocisti28-30. E’ chiaro che i potenziali effetti non ovulatori, qualunque sia l’impatto, non possono essere arbitrariamente attribuiti a momenti successivi alla fecondazione.
Se alcuni studi, soprattutto iniziali, hanno evidenziato dei cambiamenti sull’endometrio18,31-34, ipotizzando che essi potessero impedire l’impianto, studi successivi non hanno confermato questi risultati17,35,36, e anche le ipotesi di effetti sulla migrazione di spermatozoi, ovuli ed embrioni non sono state confermate da dati clinici18,28,30,37-39. Un effetto sulla durata del corpo luteo è stato evidenziato in due studi18,32. Qualunque sia il meccanismo, se ci fosse un meccanismo d’azione significativamente efficace dopo l’ovulazione, la riduzione del numero delle gravidanze dovrebbe essere incrementata da dosi successive e ripetute, mentre, al contrario, l’efficacia diminuisce con il tempo dalla somministrazione.
Solo nel caso di estrogeni, in passato, si prolungava la somministrazione per cinque giorni.
In ogni caso, tenendo presente che le ricerche sono fatte su donne non esposte al rischio di gravidanza, è possibile che l’endometrio sia morfologicamente e funzionalmente differente durante un ciclo in cui avviene il concepimento, rispetto ad un ciclo in cui non avviene, essendoci una crescente evidenza che lo zigote possa avere un ruolo attivo nel proprio processo evolutivo e nell’impianto40.
LEVONORGESTREL
Comunque oggi, è più corretto riferirci al trattamento con solo levonorgestrel (LNG), perché è diventato il trattamento di scelta, dopo che alcuni studi condotti dall’OMS hanno dimostrato la sua superiorità nei confronti degli estroprogestinici14,41,42. Inoltre, gli studi più recenti riguardano soprattutto il LNG ed il mifepristone, per cui è possibile far riferimento al meccanismo di azione del LNG, somministrato da solo,. In questo modo, anche se il meccanismo di azione sembra essere piuttosto comune per tutti i farmaci utilizzati nella CE, si evita di considerare gli eventuali effetti aggiuntivi che estrogeni, estroprogestinici, danazolo e mifepristone potrebbero teoricamente avere, come ad esempio l’etinilestradiolo nel Metodo di Yuzpe.
Riferendoci al LNG, da un punto di vista fisiologico e farmacologico, è davvero improbabile che la somministrazione di un progestinico possa ridurre la ricettività endometriale, visto che i progestinici, sia quelli naturali che quelli sintetici, sono cosi chiamati per la loro capacità di sostenere la gravidanza negli animali ovarectomizzati ed il progesterone è ampiamente utilizzato per favorire l’impianto nella fecondazione assistita. Come pure, sul fronte opposto, non depone certamente a favore dell’efficacia di un meccanismo post-fertilizzazione la considerazione che farmaci utilizzati per procurare l’aborto sono antiprogestinici (Ru486), antiestrogeni (tamoxifene), antifolici (metotrexate) o prostaglandine, nelle fasi iniziali persino un siero anti-HCG43, ma non estrogeni e, soprattutto, mai progestinici.
Anche la specifica farmacocinetica del LGN non sembra sostenere l’ipotesi di un meccanismo successivo all’ovulazione: una biodisponibilità vicina al 100%, un picco dopo circa 2-2,6 ore, una emivita di circa 24 ore e livelli 1,1-1,3 nmol/L, che si mantengono fino a 4-5 giorni, per ridursi a 0,6 nmol/L dopo sette giorni44-45, possono giustificare il perdurare dell’azione a ridosso della somministrazione nei giorni della finestra fertile, ma non possono spiegare conseguenze più tardive in fase di impianto.
Se il LNG agisse in modo efficace nel ridurre le possibilità di impianto dopo l’ovulazione, dosi ripetute dovrebbero incrementare le possibilità di successo, cosa che non accade e che nessuno ha proposto; anzi, l’efficacia si riduce con il ritardo di assunzione14 e una doppia somministrazione, a distanza di 12 ore, non è più efficace di una singola somministrazione42.
Che il meccanismo di azione del LNG sia nei confronti dell’ovulazione, dopo la selezione del follicolo dominante e prima del picco di LH, è stato specificamente confermato da molti studi21-25. In particolare è stato osservato che, se l’assunzione avviene due o tre giorni prima del picco di LH, il picco di LH è inibito in tutte le donne, mentre, se la somministrazione avviene il giorno prima o il giorno stesso del picco di LH, non inibisce l’ovulazione21,22,25. Secondo Croxatto, l’assunzione casuale nella fase tardiva preovulatoria spiega il 20% di fallimento del metodo23.
In due studi non sono stati osservati cambiamenti nei markers di recettività endometriale dopo la somministrazione del LNG due giorni prima del picco di LH25 e due giorni dopo il picco di LH24,25, ma in un altro si sono registrati cambiamenti nei pattern secretori46.
In altri due studi la fase luteale è risultata ridotta, come pure la lunghezza del ciclo21,22.
Azioni sugli spermatozoi evidenziate molti anni prima non sono state escluse da uno studio recente47
Anche gli studi su animali hanno evidenziato il meccanismo sull’ovulazione, con un effetto che si annulla in prossimità dell’ovulazione, e hanno confermato l’assenza di effetti post-fertilizzazione in grado di inibire l’impianto48,49.
Nel femmina di topo alte dosi di LNG, somministrate in varie fasi del ciclo, inibiscono l’ovulazione, completamente o parzialmente, a seconda del momento e della dose somministrata, ma non hanno alcun effetto sull’impianto, anche quando la somministrazione è avvenuta dopo l’accoppiamento o prima dell’impianto48.
Nella scimmia Cebus è stato osservato che, quando è somministrato prima dell’ovulazione, il LNG inibisce o ritarda l’ovulazione; quando, invece, è somministrato dopo la presunta fertilizzazione, l’’effetto, cioè il tasso di gravidanza è lo stesso di quello del placebo49.
Anche se le osservazioni sugli animali non possono essere rapportate alla donna, entrambi gli studi confermano l’assenza di effetti post-fertilizzazione e sull’impianto, in mammiferi con cicli riproduttivi analoghi a quelli dell’uomo.
La conclusione non può che essere una, e cioè che non vi è alcuna evidenza di un effetto del LNG dopo la fecondazione e che le modificazioni sull’endometrio e sulla fase luteale, osservate in alcuni studi, non provano una riduzione della recettività endometriale, o della percentuale di ovuli fecondati che si impiantano.
Nonostante le evidenze scientifiche, coloro che sono contro la contraccezione di emergenza usano esclusivamente l’argomento della possibilità teorica, ritenendo così di essere esonerati dal fornire alcuna dimostrazione scientifica, invocano l’obiezione di coscienza nei confronti della prescrizione.
Argomento adottato anche dal Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) 50, che si è limitato a citare, come unica fonte, i foglietti illustrativi del Norlevo® e del Levonelle®, che non rappresentano certo una sintesi aggiornata delle conoscenze scientifiche, ma sono solo la condizione esplicativa richiesta per l’autorizzazione al commercio. In realtà, il CNB non ha nemmeno tentato di rispondere al quesito se “il LNG interferisca con lo sviluppo embrionale”, ritenendo sufficiente accennare ad una generica “concreta possibilità, sulla base di precisi presupposti scientifici, che nei contesti in esame la fecondazione si realizzi, con effetti post-fertilizzativi dell’assunzione medesima”, lasciando pure il dubbio di un refuso nella stesura del testo. Non trattandosi di aborto, il CNB non ha potuto richiamare la legge 194/78, per la quale l’obiezione di coscienza può essere invocata solo dopo l’impianto, in caso di gravidanza diagnosticata. Analogamente, non essendoci la certezza dell’embrione, non ha neppure tentato di invocare la legge 40/2004, che riguarda condizioni determinate dal medico, nelle quali l’embrione non è solo un convincimento, ma una presenza certa.
Così, per pronunciarsi a favore della possibilità di non prescrivere la CE, il CNB ha dovuto rifarsi esclusivamente all’art. 19 del Codice di Deontologia Medica, per il quale il medico “può rifiutare la propria opera” qualora “vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o le sue convinzioni cliniche”, con una interpretazione così estensiva che, se applicata con coerenza, rischia di condurre alla paralisi. Non a caso, il CNB fa riferimento alla “coscienza”, come entità astratta insindacabile, e non al “convincimento clinico”, che implicherebbe una certa plausibilità, mentre per la “clausola di coscienza” è sufficiente un dubbio teorico sui possibili effetti post-fertilizzazione.
In realtà, contrariamente ad ogni principio di statistica medica, il CNB confonde la non escludibilità teorica, che un evento possa accadere, con la probabilità, piccola o grande, ma dimostrabile anche solo eccezionalmente, che esso possa accadere veramente.
Con un paradosso, secondo il principio della possibilità teorica, si dovrebbe affermare che, allo stato attuale delle conoscenze, è certamente più “concreta” la possibilità che una meteorite possa impedire l’impianto di un ovulo fecondato, colpendo una donna sulla testa, piuttosto che accada per il LNG, ma dubito che il CNB, anche se le meteoriti cadono davvero, rimarcherebbe la “concreta possibilità” dell’evento “sulla base di precisi presupposti scientifici”.
Che, l’ipotesi dell’effetto post-fertlizzazione sia una favola, è dimostrato dal fatto che qualunque medico “obiettore” continua a prescrivere farmaci durante il periodo silente dell’uovo fecondato, cioè tra il decimo giorno del ciclo ed il flusso, mentre dovrebbe astenersi per evitare di interferire con il processo evolutivo di un embrione. Prudenza che si dovrebbe assumere anche con le donne che utilizzano i contraccettivi, non essendo mai sicuri al cento per cento. Prima della prescrizione di farmaci, per la clausola di coscienza, un medico che non prescrive il LNG, dovrebbe chiedere la data delle ultime mestruazioni e se la donna ha avuto rapporti nei giorni precedenti, per evitare interferenze teoriche con un possibile ovulo fecondato. Allo stesso modo, non potendo escludersi teorici effetti post-fertilizzativi, la clausola di coscienza dovrebbe essere estesa agli altri contraccettivi ormonali: estroprogestinici, minipillola, impianti sottocutanei di LNG, iniezioni di progestinici depot, spirale al rame o al LNG.
La non diffusione di tali comportamenti, confrontati con l’alto numero di medici che non vogliono prescrivere la CE, dimostra l’inconsistenze e l’ipocrisia di certi comportamenti, che non vogliono tenere conto delle conoscenze scientifiche e, nei fatti, limitano l’acceso alla CE ed il diritto alla prestazione, in nome di teorie che non hanno riscontro scientifico.
Se è corretto riconoscere la clausola di coscienza a coloro che credono nella possibilità di effetti post-fertilizzazione, in attesa di risposte inequivocabili anche per loro, è altrettanto corretto riconoscere la clausola di coscienza anche a coloro che credono nelle conoscenze scientifiche, come sintetizzate dall’OMS1, e vogliono potere accedere con tempestiva efficacia alla CE.
Se la soluzione, anche politica, è la trasformazione della CE in prodotto da banco, nel frattempo, è compito delle Aziende Sanitarie garantire la prescrizione, mediante disposizioni precise al personale, che non può respingere le donne, anche nel caso il medico rifiutasse la prestazione per motivi di coscienza.
Tale rifiuto non è motivabile sulla base delle conoscenze cliniche e non trova riscontro nelle leggi, tranne che nella generalità dell’art 19 del Codice di Deontologia Medica, che deve essere interpretato con attenzione da chi ricopre un incarico pubblico.
In conclusione ritengo utile riportare alcuni brani, tratti da una sentenza del 2001 del TAR del Lazio sul LNG, significativamente attuali: “… la qualificazione di “emergenza” è riferita al farmaco nel duplice significato sia di metodo anticoncezionale di carattere eccezionale rispetto alle ordinarie pratiche di prevenzione della gravidanza, sia in relazione alle situazioni particolari ed occasionali (c.d. rapporti a rischio di gravidanza) cui tende ovviare entro ristretto termine... Le caratteristiche del farmaco si traducono in specifiche regole comportamentali a carico del medico, che è tenuto a prescriverlo in presenza dei presupposti di emergenza e nei limiti idonei ad eliminare il paventato rischio di gravidanza, e dello stesso individuo che deve assumerlo solo in presenza delle circostanze e con le precauzioni indicate nel foglio illustrativo… Ritiene il collegio che la nozione di “emergenza” che costituisce presupposto per la somministrazione del “NORLEVO” va considerata in senso strettamente oggettivo - e cioè come evento critico, suscettibile di introdurre la possibilità di una gravidanza non desiderata, cui si intende porre rimedio con carattere di immediatezza, indipendentemente dal grado di volontarietà o colpa dell’interessato nel determinarlo; ciò in base ad un criterio che è comune alla somministrazione di ogni presidio terapeutico, che ha luogo in base al dato obiettivo della condizione fisiologica dell’individuo prescindendo da ogni valutazione circa il concorso psichico dello stesso nel determinarne le cause” 51.
Sulla base di osservazioni come queste e di valutazioni cliniche, i responsabili del Dipartimento di Pronto Soccorso e di Accettazione dell’Azienda Ospedaliera OIRM-S.Anna di Torino, per il triage, hanno attribuito alla CE il codice verde, cioè quelle per le urgenze medie.
27 agosto 2006
Silvio Viale
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